Le cicatrici da Acne: laser co2, subcision filling e tca-cross - il protocollo completo ed efficace

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L’acne è una patologia di interesse dermatologico che insorge in pubertà determinando un disagio invalidante ai giovani e che, se non adeguatamente curata, può lasciare importanti esiti cicatriziali permanenti quando si estingue naturalmente la fase acuta dopo i 18-20 anni.

Le ragazze sono spesso condizionate da un eccesso di attività delle ovaie che determinano uno squilibrio tra ormoni maschili e femminili tale da dare nutrimento ai batteri normalmente presenti sulla nostra pelle che si nutrono del nostro lubrificante della pelle prodotto dalle ghiandole sebacee.

È importante subito rivolgersi al dermatologo che possa dare la terapia giusta che deve mirare a ridurre la seborrea della pelle grassa (pomate che cercano di ridurre la secrezione grassa), aumentare il rinnovamento della pelle con esfolianti oppure la vitamina A per aprire i pori e far uscire le sostanze insieme ai batteri dalle ghiandole e ridurre l’infiammazione provocata dall’infezione dei batteri mediante antibiotici topici o sistemici.

Se questo è efficace si minimizzano i danni legati ai brufoli che determinano anche a seguito di trattamento del paziente delle vere e proprie cicatrici retraenti.

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GLI ESITI CICATRIZIALI

A seguito del protrarsi dell’infiammazione dell’acne si creano delle vere e proprie cicatrici che determinano un danno permanente sull’estetica del viso.

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Cicatrici da acne

Le cicatrici possono essere classificate in questo modo:

  1. cicatrici a punteruolo (ice-pick scar) sono appuntite e molto sottili, sono più tenaci nella risoluzione
  2. cicatrici a scodella (rolling scar), sono quelle arrotondate che con i margini più sfumati
  3. cicatrici a scatola (boxcar-like), sono profonde con i margini laterali acuti ma rispondono bene
  4. cicatrici ipertrofiche, quando sono sollevate che rispondono a tecniche laser o con cortisone
  5. cicatrici a bottone papula (raised papule): cicatrici presenti spesso su mento e naso in zone ad importante componente sebacea. Rispondono a tecniche che appiattiscono e livellano come il laser
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LA PRIMA VISITA

Durante la visita il medico valuterà che il quadro clinico sia stabilizzato e che non vi siano più segni di acne attiva che potrebbero rendere controindicato un trattamento per la cicatrice.

Gli obiettivi dei trattamenti sono di 3 tipi ovvero:

  1. Sbrigliamento e sollevamento delle cicatrici depresse mediante tecniche di riempimento associate o meno alla liberazione di setti aderenziali che tengono attaccate le cicatrici al fondo (subcision e filling).
  2. Levigamento e assottigliamento dello spessore cutaneo con peeling medi, laser dermoabrasivi che permettono di regolarizzare le sfumature e le angolature delle cicatrici (in particolare le boxcar) oppure abbassare quelle rilevate (raised papule) per eliminare i coni d’ombra e fare in modo che la pelle rifletta la luce nel maggior modo possibile come se fosse una superficie convessa omogenea.
  3. Stimolazione del collagene con trattamenti che determinano un danno meccanico o termico e una successiva riparazione. Ad esempio il laser frazionale ablativo co2 per sollevare le parti depresse o con aghi (needling -dermapen).

Spesso il paziente non si presenta con un solo tipo di cicatrici quindi avrà più o meno vantaggi quanto maggiore è stata l’accuratezza della tecnica scelta per il singolo trattamento e quindi bisognerà spesso combinare le diverse procedure per ottenere da ognuna il massimo.

Laser frazionale ablativo o non ablativo?

I laser si distinguono in ablativi quando rimuovono chirurgicamente la parte superficiale della pelle e sono più o meno invasivi in proporzione ai parametri di tempo e potenza mentre quelli non ablativi sono legati alla selettività con uno specifico bersaglio (tipo il laser epilatorio ha come target il colore nero del pelo ma non la cute circostante) e sono più specifici.

Il concetto di frazionale è la modalità di erogazione del fascio laser in numerose colonne puntiformi nell’ordine di micron di diametro che colpendo una superficie solo per il 20-40% hanno un effetto termico retraente concentrico e visivo molto maggiore ma un danno reale minore che permette di ridurre notevolmente i tempi di guarigione rispetto ai classici laser resurfacing fine anni 90’ .

Il laser Fraxel è un laser non ablativo (vuol dire che surriscalda i tessuti senza danneggiare la parte superficiale) il principio è un Erbium-glass (fibra di vetro) con lunghezza di 1540 nm, ha il merito di essere stato il primo ad avere l’idea di una emissione frazionata. Il meccanismo è quello di agire selettivamente sull’acqua presente nelle cellule attraverso delle colonne di fasci laser nei tessuti chiamate micro thermal zones e da qui stimolare il collagene. Il vantaggio è di necessitare tempi di recupero minori perché provoca solo un lieve arrossamento e piccola esfoliazione ma necessita di sedute prima di ottenere dei risultati poiché il danno tessutale rimane troppo superficiale e non ottenendo la coagulazione del derma superficiale determina poca stimolazione collagene.

È infatti proprio per questo motivo che nella mia esperienza di diversi pazienti giunti alla mia attenzione dopo questo trattamento non è sufficiente per ottenere effetti soddisfacenti nei casi di cicatrici da acne.

Il laser CO2 (anidride carbonica) frazionale superpulsato (emette molta energia in breve tempo) è un laser con una lunghezza d’onda di 10 600 nm selettivo per l’acqua tale da andare più in profondità e determinare una completo rinnovamento dell’epidermide e del derma superficiale. La distribuzione frazionata in un tempo molto breve (superpulsato) dell’energia in micro thermal zone permette di avere minor danno termico orizzontale mentre la maggior profondità di azione dovuta alla lunghezza d’onda va a colpire fino al derma e la dispersione di calore centrifuga determinano nel processo di guarigione del nuovo collagene che va a sollevare le cicatrici depresse.

In genere l’estensione del trattamento comprende il completo ovale del viso anche se le cicatrici sono più concentrate in alcuni punti per evitare diversità di colour-matching (corrispondenza di colore tra due superfici contigue ma a diversa capacità di riflessione della luce), ovvero si potrebbe notare il confine della zona trattata da quella non trattata.

Questa metodica laser è quella da me consigliata ed avviene in regime ambulatoriale, dura circa 1 h tra applicazione della crema anestetica per 20’, la seduta laser per altri 20’ e la maschera lenitiva post trattamento per altri 20.

Si consiglia una profilassi antierpetica se si ha anamnesi positiva ed un antinfiammatorio prima del trattamento.

POST TRATTAMENTO

Il tempo di recupero è di circa 4-5 giorni in cui il paziente deve applicare in esposizione più volte al di’ un unguento riepitelizzante e lenitivo. Dopo la caduta di piccole crosticine non si ha arrossamento ma si deve applicare una crema protettiva solare per almeno 2-3 mesi, mentre la collagenogenesi e quindi i miglioramenti proseguono nei 6 mesi successivi.

Nel caso di pazienti con fototipo scuro che vivono in aree geografiche ad elevato irraggiamento la protezione solare deve essere molto scrupolosa, inoltre verrà consigliato un trattamento preventivo galenico schiarente.

I periodi dell’anno ideali di trattamento sono da ottobre ad aprile per un maggior comfort e minori effetti di irraggiamento.

Si hanno sempre dei vantaggi immediati su luminosità, omogeneità della texture cutanea, riduzione di seborrea e pori dilatati mentre i vantaggi ritardati sulla riduzione delle irregolarità cutanee grazie al nuovo collagene.

foto italie
Subcision filling e laser CO2 fx

SUBCISION e SUBCISION FILLING

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Figura 1, la subcision agirebbe sulle linee tratteggiate sbrigliandole perché responsabili della cicatrice depressa

La subcision nasce nel 1995 come tecnica di scollamento delle aderenze sottocutanee mediante l’utilizzo di un ago senza tagli, sarebbe una “Scarless incision” (incisione senza cicatrice) che ha il razionale nel determinare una release delle briglie che determinano l’aderenza della parte centrale della cicatrice mediante movimenti a raggiera in avanti e indietro. I piccoli ematomi che si formano (se troppo grossi conviene svuotarli spremendo) riempiono lo spazio morto creatosi dal rilascio delle aderenze e determinano un processo di riparazione che dovrebbe determinare la produzione di fibre collagene.

La tecnica è stata poi integrata con l’utilizzo di un ago chiamato di Nokor che ha la punta schiacciata e serve a tagliare meglio queste aderenze.Gli svantaggi sono i numerosi ematomi quando si usano aghi spessi da 18 o 16 g come quelli di Nokor ma dipende dalla profondità dell’aderenze

La subcision nei casi di cicatrici estese e molto depresse può essere associata al lipofilling che permetterebbe un vantaggio biorigenerativo grazie all’attecchimento di cellule staminali adipose.

Gli svantaggi di tale trattamento sarebbero la necessità di una procedeura più invasiva da eseguire in anestesia locale con sedazione come un intervento chirurgico e determinerebbe diverse ecchimosi con un recupero nell’ordine di 10 giorni. Inoltre potrebbe essere meno accurato su cicatrici molto piccole mentre un eventuale ematoma troppo vasto potrebbe ridurre la percentuale di attecchimento del tessuto adiposo impiantato.

La mia modifica è la subcision filling ovvero una procedura ambulatoriale senza bisogno di anestesia se non un po’ di crema anestetica che utilizza aghi più piccoli tra i 27 e 30 gauge per ottenere questo rilascio con un minor ematoma e quindi minori tempi di recupero. Nello stesso tempo lo spazio ottenuto dal rilascio della briglia viene riempito con un filler di acido ialuronico non troppo cross-linkato che eviti il riformarsi dell’aderenze e lentamente determina comunque una stimolazione collagene grazie ad un effetto di idratazione e riassorbimento lento. 

Il trattamento può essere effettuato in tutti i periodi dell’anno a patto di non avere infezioni cutanee in atto ed eruzioni acneiche, la durata è di 20 minuti circa e si esce dallo studio con un lieve rossore, mentre alcune irregolarità dovute all’infiltrazione di micro ponfi di acido ialuronico si regolarizzano nel giro di 2-3 con semplici massaggi.

I vantaggi sono di risultati immediati e sorprendenti con poche e piccole ecchimosi mentre l’acido ialuronico pur riassorbendosi fa da supporto per un risultato che dopo un anno è ancora presente nel 30% - 50%.

Può essere ripetuto senza effetti collaterali, ma è importante una corretta valutazione sul tipo di cicatrici che meglio rispondono come le rolling e le boxcar.
Dopo una seduta si hanno già risultati evidenti, ma si consiglia di ripeterla secondo la gravità dopo 3-4 mesi.

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Subcision filling

PEELING TCA CROSS

Un’altra tecnica semplice ed efficace per le cicatrici a punteruolo (ice-pick) è l’utilizzo del peeling medio TCA (acido tricloracetico) in percentuali elevate tra il 18 e 25% da inserire mediante un ago sottile come piccola instillazione in goccia nei fori più acuti e determinare quindi un rinnovamento cellulare di tutta la parete del condotto fino a ridurne la profondità e stimolare il collagene nei mesi successivi.
Dopo il trattamento si hanno delle piccole macchie bianche (frost) che significa la precipitazione delle proteine dovuto all’acido per una estensione di zona trattata di circa 2 mm di diametro ed un rossore diffuso. Il paziente percepisce un lieve bruciore per circa 1 minuto che poi svanisce spontaneamente.

Verrà applicato un unguento cicatrizzante analogo a quello usato nel laser per avere una guarigione in circa 6-7 giorni mentre un filtro protettivo a base di emulsione spf 50 + deve essere applicata per due mesi dopo il trattamento.
Il rientro al sociale è dopo 2 gg perché durante la guarigione non si hanno croste visibili ma solo una blanda esfoliazione.

I risultati si ottengono dopo circa 2 ogni 2 mesi associate eventualmente ad una seduta laser CO2 frazionato.

Può essere eseguito da chiunque a patto di non avere infezioni acneiche anche se il periodo preferenziale è da ottobre a maggio e come dopo la seduta laser.

Needling, Dermapen e Radiofrequenza

Altre procedure meritevoli di attenzione sono il Needling ovvero il passaggio meccanico di aghi sulla cute distanziati da pochi micron che determinano una stimolazione collagena ad ogni coagulo puntiforme che determina la perforazione.

Può essere eseguita come Dermaroller ( passaggio degli aghi ad angolazioni di 30 e 120 gradi) oppure come Dermapen (passaggio perpendicolare degli aghi). Si ottiene il massimo quando viene associato il trattamento con sieri rigeneranti a base di acido ialuronico vitamina C e aminoacidi.

Il trattamento si esegue in regime ambulatoriale applicando una leggera crema anestetica e dura circa 20', è fastidioso ma tollerabile.

Il periodo migliore è da ottobre a maggio, ogni seduta può essere ripetuta ogni 6-8 settimane e se ne suggeriscono almeno 3 per le cicatrici da acne, mentre gli effetti si notano dopo almeno 6 mesi ovvero i tempi di un rinnovamento collagene.

Per 2 giorni si ha un lieve arrossamento dovuto ad un sanguinamento puntiforme durante la procedura e dal 3 giorno basta una make-up con filtro solare minerale.

La radiofrequenza bipolare frazionata con aghi d’oro Infini è una procedura che sfrutta il principio della dermapen per stimolare con effetto meccanico analogamente con in più un impulso di radiofrequenza emesso dopo la penetrazione degli aghi alla profondità impostata per ottenere una maggior stimolazione del collagene. Anche in questo caso si creano dei micro sanguinamenti ed il recupero è nell’arco di 36-48 h.

Il trattamento prevede l’applicazione di una crema anestetica 30’ prima, un trattamento che dura circa 20’ e un post trattamento con un lieve rossore e piccole irregolarità da edema sui micropunti trattati. Il paziente viene dimesso con una pomata antibiotica e cicatrizzante.

I risultati si hanno nell’arco dei 6 mesi successivi e può essere ripetuta ogni 6-8 settimane.

CONTROINDICAZIONI

I trattamenti non vanno eseguiti in pazienti immunodepressi o con infezioni dermatologiche in atto né connettivopatie o altre patologie autoimmuni del connettivo.

Non si deve assumere cortisone che assottigli il derma e altri farmaci fotosensibilizzanti.

I paziente in cura per acne prima di sottoporsi al laser co2 o radiofrequenza devono aver sospeso la vitamina A per via orale da 6 mesi perché potrebbe influire sulla guarigione.

CONCLUSIONI

Nella mia esperienza laddove la prevalenza delle cicatrici sia di tipo rolling e boxcar consiglio sempre di iniziare con un trattamento di subcision filling perché i vantaggi sono immediati e i tempi di recupero veloci ma l’efficacia del trattamento dipende molto dalla manualità e accuratezza dell’operatore. A questo consiglio di implementare i risultati per renderli più omogenei e guadagnare in luminosità con una seduta di laser co2 frazionale dopo 2 mesi circa.

È importante sapere quali sono le necessità socio lavorative del paziente in tema di giorni di recupero (subcision immediata, laser co2 4-5 giorni) perché quanto più è potente l’erogazione del laser tanto maggiore saranno i risultati ottenuti ma anche più lunghi i tempi di guarigione.

Per completare il trattamento anche sulle cicatrici sottili ice pick il peeling secondo la tecnica TCA Cross è l’unico che possa agire efficacemente sulle cicatrici più fini.

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Prelaser (1), post laserfilling (2)

Pubblicato: 19.09.2017

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