Rinoplastica secondaria (o di revisione)

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L’intervento è rivolto a pazienti che sono già stati sottoposti ad uno o più interventi di rinoplastica. Nella maggior parte dei casi i pazienti richiedono questo tipo di intervento perché insoddisfatti del risultato estetico e/o funzionale del/dei pregresso/i intervento/i.

Prima dell'intervento

Prima dell'intervento uno studio pre-operatorio accurato è una condizione indispensabile prima di affrontare un intervento ad elevata complessità come la rinoplastica di revisione. L’endoscopia nasale permetterà di definire lo stato anatomico del naso interno, mentre le condizioni strutturali delle componenti del naso esterno saranno oggetto di una specifica analisi pre-operatoria. Uno studio fotografico accurato è elemento indispensabile della documentazione pre-operatoria. Per il chirurgo è molto utile che il paziente abbia con sé:

  1. foto del naso originale, prima cioè di aver subito la prima rinoplastica;
  2. nel caso di più interventi di rinoplastica, foto di ogni post-operatorio;
  3. quando disponibili, copie delle cartelle cliniche del/i pregresso/i intervento/i.

In alcuni casi, potrà essere richiesta una Tomografia Computerizzata (TC) o una Risonanza Magnetica (RM) della piramide e delle cavità nasali.

Andamento dell'operazione

Le procedure attuate possono variare da:

a) procedure mini-invasive sofisticate ma di elevata efficacia, mirate a correggere difetti di gravità lieve/media.

b) interventi complessi di ricostruzione a carico di una o più sub-unità anatomiche del naso per difetti di supporto generalmente causato da eccesso di rimozione di cartilagine e/o osso nel/i precedente/i intervento/i. Le procedure comportano uso di innesti autologhi, cioè di tessuti del medesimo soggetto. La recente letteratura concorda nel non usare impianti sintetici.

A seconda della tipologia del difetto da correggere, il tessuto cartilagineo da innestare è prelevato dal setto nasale (nei casi in cui tale cartilagine non sia stata estesamente rimossa nei precedenti interventi), dall’orecchio o dalle costole. Alcune procedure comportano utilizzo di altri tessuti quali la fascia del muscolo temporale, la fascia lata (prelevata dalla coscia) o la cute del padiglione auricolare per innesti compositi (pelle+cartilagine).

La durata dell'intervento è altamente variabile, e dipende dalla estensione
dell’intervento. Può durare da meno di un’ora fino a 4-5 ore.

Non esiste nessuna procedura chirurgica che non comporti la possibilità di interventi successivi, finalizzati a migliorare il risultato chirurgico dell’intervento. Questa possibilità è certamente da considerare anche per l’intervento di rinoplastica di revisione, soprattutto nei casi in cui l’intervento di revisione comporti estese ricostruzioni strutturali (dorso, punta, setto nasale). 

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Questa paziente presentava deformità molto complesse da correggere, esiti di un eccesso di rimozione del dorso e delle cartilagini della punta. L’intero profilo, dalla radice alla punta, è stato ricostruito secondo i desideri della paziente con innesti cartilaginei autologhi. Punta e bordo dell’ala sono state riportate in posizione normale. Sulla posa di tre/quarti pre-operatoria è chiaramente visibile la tipica deformità a “V-invertita”, corretta dopo chirurgia con tecnica ibrida endonasale, senza incisione columellare.
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Tempi di recupero

I tempi di recupero sono in relazione a 4 fattori:

  1. tipologia dell’intervento,
  2. sede di prelievo degli innesti,
  3. quantità di innesti utilizzati,
  4. reazione individuale 

Nella maggioranza dei casi si torna al lavoro dopo 2 settimane dall'intervento – periodo in cui si consiglia di astenersi da attività fisico-sportive. Poi il/la paziente potrà riprendere le normali attività con gradualità. I tempi di recupero sono certamente più lunghi in caso di uso estensivo di innesti, soprattutto se prelevati dalle costole.

Generalmente, in relazione alla tipologia e all’entità del difetto, il chirurgo fornisce al paziente una serie di regole per velocizzare i tempi di guarigione, regole che includono massaggi mirati, e terapie farmacologiche generali e locali.

Cicatrici

Nel caso si usi una tecnica endonasale (chiusa), non ci sono cicatrici esterne.
Quando si utilizza una tecnica aperta, bisogna mettere in conto la possibile visibilità dell’incisione columellare.

Nei rari casi in cui bisogna ricostruire difetti di sostanza dei tessuti molli di rivestimento esterni, residuano cicatrici esterne legate all’uso di lembi locali.

Complicazioni

Soprattutto nei casi in cui il chirurgo si confronta con una anatomia profondamente alterata da precedente chirurgia, durante l’intervento si possono incontrare alterazioni anatomiche tali da rendere difficoltosa la completa riparazione del difetto, risultandone un risultato inferiore alle aspettative. La complicazione post-operatoria statisticamente più frequente è una emorragia nasale post-operatoria: in termini assoluti, è tuttavia una complicazione molto rara e quasi sempre facilmente dominabile ambulatorialmente.

Nella maggioranza degli interventi di revisione si usano innesti. Naturalmente possono verificarsi complicazioni legate all’uso di innesti (riassorbimento, spostamento, visibilità).

Un certo grado di asimmetria è una eventualità relativamente frequente.
Ogni paziente di revisione è differente. Pertanto, tipologia e incidenza di complicazioni sono specifiche per ogni soggetto. Le possibili complicazioni devo essere discusse in dettaglio con il chirurgo prima dell’intervento in modo che il paziente sia preventivamente informato. Questa indispensabile fase di informazione si conclude con un consenso informato scritto, controfirmato da paziente e chirurgo.

Controindicazioni - quando non è possibile sottoporsi all'intervento?

Una classica contro-indicazione è la presenza di una infiammazione/ infezione in atto a carico della regione nasale.

Come regola generale, è consigliabile attendere circa un anno dal precedente intervento prima di sottoporsi a intervento di revisione. Questa regola generale va tuttavia adattata ad ogni singolo caso. Mentre per alcune tipologie di difetto (per esempio, pareti ossee del naso esterno) l’intervento può essere attuato prima dell’anno, per altre (per esempio, difetti della punta in pazienti con pelle spessa e seborroica) può essere consigliabile attendere oltre i 12 mesi.

Quali sono i (s)vantaggi ed eventuali rischi?

I vantaggi dell’intervento sono inerenti agli obiettivi dell’intervento: realizzare un naso di aspetto naturale in armonia con le altre unità estetiche del viso, e al contempo migliorare la funzione respiratoria nasale.

Gli svantaggi sono legati alla elevata complessità tecnica dell’intervento per cui è raro che si ottenga una correzione totale dei difetti. Il paziente deve essere consapevole che ci sono dei limiti a quanto è possibile ottenere. E’ evidente che entità del difetto ed esperienza/abilità/talento del chirurgo sono i due principali fattori determinanti il successo dell’intervento. 

I rischi sono legati ad una possibile, seppure poco probabile, peggioramento della situazione esistente, e ad una maggiore incidenza di “ritocchi” rispetto alla rinoplastica primaria.

Il rischio è legato anche al particolare retroterra psicologico di questa tipologia di pazienti che generalmente hanno aspettative elevate e un grado elevato di sofferenza interiore. I rischi di aggravare lo stato di sofferenza psicologica in caso di parziale successo sono da valutare con grande attenzione prima dell’intervento. La prudenza è una componente critica in queste situazioni: è preferibile non sottoporsi a intervento quando vi sia una significativa discrepanza tra aspettative del paziente e possibilità tecniche di realizzazione.

Al di fuori della chirurgia, non esistono altri trattamenti che possano dare risultati simili in termini di stabilità, naturalezza e durata. 

In alcune situazioni caratterizzate da avvallamenti lievi, piccole irregolarità, modeste zone di asimmetria e limitate alterazioni della linea del profilo, l’uso di iniettabili non riassorbili (acido jaluronico) può dare miglioramenti apprezzabii, ma di durata limitata nel tempo. L’uso di iniettabili non è tuttavia una procedura scevra da rischi anche gravi, e la procedura deve essere attuata da specialisti che abbiano conoscenze anatomiche approfondite.

Tipologia ed estensione dell’intervento vanno realizzati a misura del difetto da correggere.

La rinoplastica di revisione deve essere eseguita da un chirurgo che abbia maturato una solida esperienza chirurgica specifica in rinoplastica.

Come per qualsiasi procedura chirurgica, ci sono dei limiti a quanto è possibile ottenere. Entità del difetto ed esperienza/abilità del chirurgo sono i due principali fattori della definizione dei limiti delle possibilità.

Pubblicato: 15.08.2017

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